一、申请条件（前置条件）

1.成都市基本医疗保险定点零售药店；

2.与所属地区（市）县医保经办机构签订服务协议，且在服务协议履行期内；

3.定点零售药店名称、法定代表人、企业负责人、经营者（限个体工商户）、经营地址、账户等任一信息发生变更；

4.未发生以下情形：

（1）违规违约处于中止协议处理期间；

（2）涉嫌违规违约处于调查处理期间；

（3）因违规违约被解除协议后，通过变更名称、法定代表、负责人等方式提出变更备案申请；

（4）法律、法规及省、市医疗保险政策规定不予变更备案。

二 、项目概述

1.办理窗口：县政务服务中心5楼医保局501办公室

   2.法定时限：受理申请10个工作日内

3.承诺时限：受理申请10个工作日内

4.专家评审现场核查时限：无

5.是否收费：不收费

6.窗口电话：（028）84921906

7.投诉电话：（028）84922661

8.办理时间：星期一至星期五9:00—17:00（法定节假日除外）

9.办理机构：金堂县医疗保障局

10.办公地址：金堂县赵镇街道迎宾大道一段388号

三、法定依据

1、《中华人民共和国社会保险法》；

2、《关于转发〈人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见〉的通知》（川人社发〔2015〕53号）；                          

3、《关于加强基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（成人社办发〔2016〕61号）；

4、《关于定点医药机构名称、经营地址等重要信息变更备案管理的通知》（成医办〔2017〕27号）。

四、办理程序

1.申请

（1）定点零售药店经办人员通过一体化政务服务平台向县医保局提交书面申请及相关部门批准变更的文件（或证照）原件、复印件等相关资料。

（2）定点零售药店经办人员到县医保局提交书面申请及相关部门批准文件（或证照）原件、复印件等相关资料。

2.受理

县医保局审查资料，资料齐全、内容清楚且符合备案规定的予以受理；否则，不予受理。不予受理的，一次性告知不予受理原因；资料不齐的，一次性告知应补齐资料。

3.审核

县医保局开展备案审核。涉及现场审核的事项，按规定开展现场审核。符合备案规定的，审核予以通过；否则不予通过。审核不合格的，告知零售药店，暂停医保结算，给予一个月整改期。整改期满后可再次提出备案申请，审核仍不合格的，原协议终止。

4.备案

审核合格的，按规定进行备案。备案结束前，零售药店提交申报资料（涉及现场审核的，开展现场审核时提交），县医保局核验申报资料原件，收取复印件。

注意事项：

申请办理要求：申请事项和内容符合规定，资料齐全且按标准格式上传。

五、申请材料

1.定点零售药店变更备案书面申请；（书面申请模板见附件1）

2.相关部门批准变更的文件（或证照）原件、复印件及相关资料（原件审查，复印件存档，所需资料详见附件2）。

六、收费标准及依据

无

七、备注

附件1.定点零售药店基础信息变更备案申请模板

附件2.定点零售药店基础信息变更备案须提交的资料

八、数量限制

无

九、行政审批年检或年审

无

十、事项类型

其他权力

十一、网上预审

是

十二、联系方式

联 系 人：李建

联系电话：028-84921906

联系地址：金堂县迎宾大道一段388号

    邮政编码：610400

附件1

×××（填写定点零售药店机构全称）

关于申请×××变更备案的报告（填写变更备案的事项：如“药店名称”……）

×××：（填写所属地医保经办机构名称：如：“金堂县医疗保障事务中心””）

根据《成都市医疗保险定点零售药店服务协议》等相关规定，现申请我单位×××（填写变更备案的事项：如“药店名称”……）信息由“×××”（填写变更前的信息）变更为“×××”（填写变更后的信息），请予办理。

特此申请

附件：1. ×××（按变更备案须提交的资料填写）

      2. ×××（按变更备案须提交的资料填写）

                     ×××（填写药店全称）

×××年××月××日

附件2

定点零售药店变更备案须提交的资料

一、变更零售药店名称

1.加载统一社会信用代码的药品经营许可证或《药品经营许可证》原件及复印件；

2.《药品经营质量管理规范》认证证书原件及复印件；

3.《组织机构代码证》正本和副本复印件；（已实行“三证合一”的除外）；

4.经办人身份证复印件。

二、变更零售药店法定代表人

1.加载统一社会信用代码的药品经营许可证或《药品经营许可证》原件及复印件；

2.《药品经营质量管理规范》认证证书原件及复印件；

3.《组织机构代码证》正本和副本复印件；（已实行“三证合一”的除外）；

4.法定代表人身份证复印件

5.经办人身份证复印件

三、变更零售药店企业负责人

1.加载统一社会信用代码的药品经营许可证或《药品经营许可证》原件及复印件；

2.《药品经营质量管理规范》认证证书原件及复印件；

3.《组织机构代码证》正本和副本复印件；（已实行“三证合一”的除外）；

4.企业负责人身份证复印件

5.经办人身份证复印件

四、变更零售药店经营者（限个体工商户）

1.加载统一社会信用代码的药品经营许可证或《药品经营许可证》原件及复印件；

2.《药品经营质量管理规范》认证证书原件及复印件；

3.《组织机构代码证》正本和副本复印件；（已实行“三证合一”的除外）；

4.经营者身份证复印件

5.经办人身份证复印件

五、变更经营地址

1.加载统一社会信用代码的药品经营许可证或《药品经营许可证》原件及复印件；

2.《药品经营质量管理规范》认证证书原件及复印件；

3.《组织机构代码证》正本和副本复印件；（已实行“三证合一”的除外）；

4.经办人身份证复印件

六、变更银行账户

1.加载统一社会信用代码的药品经营许可证或《药品经营许可证》原件及复印件；

2.《药品经营质量管理规范》认证证书原件及复印件；

3.《组织机构代码证》正本和副本复印件；（已实行“三证合一”的除外）；

4.开户银行许可证复印件

5.经办人身份证复印件

七、变更医保经办人

经办人身份证复印件

温馨提示：

1.零售药店经办人员办理，应实现电子签名；

2.零售药店应完成主管部门变更手续后，方可申请医保变更备案；

3.所有资料应提交加盖零售药店公章。