一、申请条件（前置条件）

1.成都市金堂县结算定点医疗机构；

2.与金堂县医保局签订医保服务协议，且在服务协议履行期内；

3.定点医疗机构名称、法定代表人、主要负责人、经营者（限个体工商户）、经营地址、医疗机构级别、诊疗科目、医疗科室、床位数、医疗设备设施、银行账户等任一信息发生变更；

4.未发生以下情形：

（1）违规违约处于中止协议处理期间；

（2）涉嫌违规违约处于调查处理期间；

（3）因违规违约被解除协议后，通过变更名称、法定代表、负责人等方式提出变更备案申请；

（4）法律、法规及省、市医疗保险政策规定不予变更备案。

二 、项目概述

1.办理窗口：县政务服务中心5楼医保局501办公室

   2.法定时限：受理申请40个工作日内

3.承诺时限：受理申请40个工作日内

4.专家评审现场核查时限：无

5.是否收费：不收费

6.窗口电话：（028）84921906

7.投诉电话：（028）84922661

8.办理时间：星期一至星期五9:00—17:00（法定节假日除外）

9.办理机构：金堂县医疗保障局

10.办公地址：金堂县赵镇街道迎宾大道一段388号

三、法定依据

1．《中华人民共和国社会保险法》；

2．《关于转发〈人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见〉的通知》（川人社发〔2015〕53号）；                          

3．《关于加强基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（成人社办发〔2016〕61号）；

4．《关于定点医药机构名称、经营地址等重要信息变更备案管理的通知》（成医办〔2017〕27号）。。

四、办理程序

1.申请

（1）定点医疗机构经办人员通过一体化政务服务平台向县医保局提交书面申请及相关部门批准变更的文件（或证照）原件、复印件等相关资料。

（2）定点医疗机构经办人员到县医保局提交书面申请及相关部门批准文件（或证照）原件、复印件等相关资料。

2.受理

县医保局审查资料，资料齐全、内容清楚且符合备案规定的予以受理；否则，不予受理。不予受理的，一次性告知不予受理原因；资料不齐的，一次性告知应补齐资料

3.审核

县医保局开展审核。涉及现场审核的事项，按规定开展现场审核。符合规定的，审核予以通过；否则不予通过。审核不合格的，告知相关医疗机构，暂停医保结算，给予一个月整改期。整改期满后可再次提出审核申请，审核仍不合格的，原协议终止。

4.备案

审核合格的，按规定进行备案。备案结束前，医疗机构提交申报资料（涉及现场审核的，开展现场审核时提交），县医保局核验申报资料原件，收取复印件。

注意事项：医疗机构申请事项和内容符合规定，资料齐全且按标准格式上传。

五、申请材料

1.定点医疗机构变更备案书面申请；（书面申请模板见附件1）

2.相关部门批准变更的文件或者证照的原件、复印件及相关资料（原件审查，复印件存档，所需资料详见附件2）。

六、收费标准及依据

无

七、备注

附件1.定点医疗机构变更备案申请模板

附件2.定点医疗机构变更备案须提交的资料

八、数量限制

无

九、行政审批年检或年审

无

十、事项类型

其他权力

十一、网上预审

是

十二、联系方式

联 系 人：李建

联系电话：028-84921906

联系地址：金堂县迎宾大道一段388号

    邮政编码：610400

附件1

×××（填写医疗机构全称）

关于申请×××变更备案的报告（填写变更备案的事项：如“医疗机构名称”……）

×××：（填写所属地医保经办机构名称：如：“金堂县医疗保障事务中心”）

根据《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定，现申请我单位×××（填写变更备案的事项：如“医疗机构名称”……）信息由“×××”（填写变更前的信息）变更为“×××”（填写变更后的信息），请予办理。

特此申请

附件：1. ×××（按变更备案须提交的资料填写）

      2. ×××（按变更备案须提交的资料填写）

                      ×××（填写医疗机构全称）

×××年××月××日