一、申请条件（前置条件）

1.成都市金堂县结算定点医药机构；

2.与金堂县医保局签订服务协议，且在服务协议履行期内；

3.经主管行政部门批准暂停（终止）提供服务（因违规违法受到处理的除外）。

二 、项目概述

1.办理窗口：县政务服务中心5楼医保局501办公室

   2.法定时限：受理申请10个工作日内

3.承诺时限：受理申请10个工作日内

4.专家评审现场核查时限：无

5.是否收费：不收费

6.窗口电话：（028）84921906

7.投诉电话：（028）84922661

8.办理时间：星期一至星期五9:00—17:00（法定节假日除外）

9.办理机构：金堂县医疗保障局

10.办公地址：金堂县赵镇街道迎宾大道一段388号

三、法定依据

1．《中华人民共和国社会保险法》；

2．《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）；

3．《关于转发〈人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见〉的通知》（川人社发〔2015〕53号）；                          

4．《关于加强基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（成人社办发〔2016〕61号）；

5．《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》。

四、办理程序

1.申请

（1）定点医药机构经办人员通过一体化政务服务平台向县医保局提交书面申请及相关部门批准变更的文件（或证照）原件、复印件等相关资料。

（2）定点医药机构经办人员到县医保局提交书面申请及相关部门批准文件（或证照）原件、复印件等相关资料。

2.受理

县医保局审查资料，资料齐全、内容清楚且符合备案规定的予以受理；否则，不予受理。不予受理的，一次性告知不予受理原因；资料不齐，一次性告知应补齐资料。

3.审核

县医保局开展审核。涉及现场审核的事项，按规定开展现场审核。符合规定的，审核予以通过；否则不予通过。

4.备案

（1）经审核同意暂停提供服务的，可暂停执行医保服务协议6个月。

（2）经审核同意终止提供服务的，按规定终止服务协议。

注意事项：

申请办理要求：申请事项和内容符合规定，资料齐全且按标准格式上传。

五、申请材料

1. 定点医药机构暂停（终止）提供服务书面申请；（书面申请模板见附件1）

2.主管行政部门批准暂停（终止）提供服务的文件原件、复印件及相关资料。。

六、收费标准及依据

无

七、备注

1.定点医药机构申请暂停（终止）服务协议管理申请模板

八、数量限制

无

九、行政审批年检或年审

无

十、事项类型

其他权力

十一、网上预审

是

十二、联系方式

联 系 人：李建

联系电话：028-84921906

联系地址：金堂县迎宾大道一段388号

    邮政编码：610400

  附件1

×××（填写医药机构全称）

关于×××自愿申请暂停/终止服务协议管理的报告

×××：（填写所属地医保经办机构名称：如：“金堂县医疗保障事务中心””）

一、基本情况

××××××××××××××××××××××××××××（主要填写暂停或者终止服务协议的原因）

二、善后情况

××××××××××××××××××××××××××××（主要填写主管部门批准情况、参保人员善后情况、相关医保费用清算完结情况、公告公示情况等）

三、申请意见

根据成都市医疗保险服务协议等相关规定，结合我单位实际，现自愿申请暂停/终止我单位×××医保协议管理，请予办理。

特此申请

附件：1.主管行政部门批准暂停（终止）提供服务的文件原件、复印件

      2.暂停（终止）提供服务的公告公示

            ×××（填写医药机构全称 加盖公章）

×××年××月××日