一、申请条件（前置条件）

本市行政区域内依法设立的医疗机构，符合《成都市医疗保险定点医药机构评估实施细则》规定的基本条件，可根据自身服务能力和需要，自愿向所在地医保经办机构提出申请。

二 、项目概述

1.办理窗口：县政务服务中心5楼医保局501办公室

   2.法定时限：受理申请3个月内

3.承诺时限：受理申请3个月内

4.专家评审现场核查时限：1个工作日

5.是否收费：不收费

6.窗口电话：（028）84921906

7.投诉电话：（028）84922661

8.办理时间：星期一至星期五9:00—17:00（法定节假日除外）

9.办理机构：金堂县医疗保障局

10.办公地址：金堂县赵镇街道迎宾大道一段388号

三、法定依据

1.《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）；

2.《关于转发〈人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见〉的通知》（川人社发〔2015〕53号）；                          

3.《关于加强基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（成人社办发〔2016〕61号）；

4.《关于印发〈成都市医疗保险定点医药机构评估实施细则〉的通知》（成医发〔2017〕20号）。

四、办理程序

1.申请

（1）医疗机构经办人员通过一体化政务服务平台向县医保局提交书面申请及相关部门批准变更的文件（或证照）原件、复印件等相关资料。

（2）医疗机构经办人员到县医保局提交书面申请及相关部门批准文件（或证照）原件、复印件等相关资料。

2.受理

县医保局审查资料，资料齐全、内容清楚且符合备案规定的予以受理；否则，不予受理。不予受理的，一次性告知不予受理原因；资料不齐，一次性告知应补齐资料

3.组织评估

市、县医保部门按照《关于印发〈成都市医疗保险定点医药机构评估实施细则〉的通知》规定开展评估工作。核验申报资料原件，收取复印件。

4.协商签约

县医保局按照《关于印发〈成都市医疗保险定点医药机构评估实施细则〉的通知》规定开展协商签约。

注意事项：医疗机构申请事项和内容符合规定，资料齐全且按标准格式上传。

五、申请材料

1.成都市基本医疗保险定点医药机构协议管理申请表》（附件1）；

2.成都市基本医疗保险定点医药机构协议管理申请承诺书》（附件2）；

3.《事业单位法人证书》、《民办非企业单位登记证书》或《工商营业执照》原件及复印件1份；

4.《医疗机构执业许可证》原件及复印件1份；

5.法定代表人和主要负责人身份证原件及复印件1份；

6.卫生计生行政部门出具的医疗机构等级证明材料；

7.主要医疗设备清单。

注意：所有申报材料须加盖公章。

六、收费标准及依据

无

七、备注

附件1.成都市医疗保险定点医药机构协议管理申请表

附件2.成都市医疗保险定点医药机构协议管理申请承诺书

八、数量限制

无

九、行政审批年检或年审

无

十、事项类型

其他权力

十一、网上预审

是

十二、联系方式

联 系 人：李建

联系电话：028-84921906

联系地址：金堂县迎宾大道一段388号

    邮政编码：610400

附件2

成都市医疗保险定点医药机构

协议管理申请承诺书

×××：（受理申请机构名称）

本单位自愿申请承担医疗保险服务，并严格遵守基本医疗保险有关管理规定，对所提交资料实质内容的真实性负责，如有提供虚假资料，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。

本单位已认真阅读《成都市医疗保险定点医药机构评估实施细则》，承诺在申请纳入协议管理的过程中自愿遵守《成都市医疗保险定点医药机构评估实施细则》的各项要求。

           法人代表签字：                    （单位公章）

                                          年    月    日